(नियम ६ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)
प्रमाणपत्रको लागि दरखास्त

श्री व्यवस्थापक,
औषधि व्यवस्था विभाग ।

महोदय,

देहायको औषधि विक्री वितरणको लागि मेरो/हाम्रो नाम र देहायको पसल वा
फर्मको नामसमेत दर्ता गराई प्रमाणपत्र लिन चाहेकोले त्यसको लागि देहायका विवरणहरू खुलाई
मैले/हामीले रु. १/– को टिकट टा“सी यो दरखास्त पेश गरेको छु/गरेका छौं ।

१. औषधि विक्री वितरण गर्ने फर्मासिष्ट वा व्यवसायी तथा अन्य व्यक्तिकोः–

दरखास्त दिने व्यक्तिको :–
सही ……………….
नाम र थर ………………
ठेगाना ………………
मिति :–